Comprendre, apprendre et analyser les systèmes de soins
La série d’article suivante traitera des systèmes de soins pré-hospitaliers étrangers. L’objectif de cette série est de comprendre notre système en le comparant aux systèmes frontaliers ou non. Il est primordial d’avoir un avis critique sur tous les systèmes, j’essaierai d’être objectif dans la description des différents systèmes. Tout en étant bien entendu très critique envers le système français.
Cette série ne vise pas à dénigrer quelque système que ce soit, quelque mode de fonctionnement que ce soit, cependant, elle peut permettre de mettre le doigt sur les limites évidentes de chaque exercice.
J’émettrai à la fin de chaque article un avis personnel sur le mode de fonctionnement sus décrit. Cet avis n’engage que ma propre personne et n’est pas une incitation à la pensée unique. J’espère simplement être assez critique et argumenter suffisamment mes avis pour permettre leur compréhension au plus grand nombre.
Le système français
Pour comparaison, et pour établir les bases. Repensons au système français de soins pré-hospitalier. Comme vous allez le constater et suivant vos connaissances du système, la France possède une organisation assez spécifique voire unique. Nous allons donc débuter par la présentation du système, son organisation, les problématiques engendrées et étudier ensembles les possibles solutions qui pourraient être envisagées. A partir de cette base s’ensuivra une présentation similaire pour nos voisins étrangers.
Nota Bene :
- Pour des soucis de clarté de l’article, les acronymes sont utilisés. Un lexique classé par ordre alphabétique les recensent tous en dernière page de cet article.
- Le masculin est utilisé pour plus de clarté également. Il n’en est pour autant pas oublié que les métiers du soin ne souffrent d’aucune discrimination de genre.
La Régulation Médicale et le centre 15
Elle est la base de l’intégralité du système de réponse aux soins urgents. En France, le numéro d’urgence médical est le 15. Tous les appels au 15 atterrissent au CRRA (Centre de Réception et de régulation des Appels) du SAMU (Service Médical d’Urgence) où une véritable fourmilière exerce une tâche des plus difficiles.
L’Assistant de Régulation Médicale
Chaque appel est décroché par un ARM (Assistant de Régulation Médicale) dont la fonction est de préparer le terrain au médecin. Il a en charge la création des dossiers patients, en mentionnant les noms, prénoms, date de naissance, l’adresse d’intervention, les numéros de téléphone en cas de raccrochage involontaire et autres informations diverses telles que les possibles difficultés d’accès au lieu d’intervention. Mais il a aussi pour rôle d’annoter le motif et la teneur de l’appel avant de créer un premier bilan paramédical et, si besoin, d’assister les appelants sur des positions d’attente ou des gestes à réaliser.
Le médecin régulateur
Le travail de l’ARM est aussi d’orienter l’appel, en le priorisant, au médecin régulateur qui aura pour rôle de se faire une idée précise de la nature de la plainte du patient afin de déclencher une réponse adaptée avec l’orientation vers le médecin traitant, un centre de soin, l’envoi d’un vecteur de secours, ou encore l’envoi d’une équipe médicale de type SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation).
Dans un second temps, en cas d’envoi de moyen sur une intervention, l’ARM (Assistant de Régulation Médicale) a pour rôle de réceptionner le bilan secouriste énoncé par l’effecteur envoyé sur place. A la suite de cette prise de bilan, le médecin régulateur orientera sa décision sachant que l’orientation des patients à tout niveau est uniquement médicale.
Le Centre de Réception et de Régulation des Appels (CRRA)
Ces CRRA, filières du SAMU, sont des services hospitaliers uniquement et sont départementalisés. C’est à dire qu’il n’y a qu’un CRRA par département, voire peut-être même dans les années à venir, par région. Ce système de régulation médicale est une spécificité française. Chaque appel émis au centre 15 sera régulé par un médecin. Certains SAMU possèdent des spécificités d’organisation avec parfois une régulation commune, dans des locaux partagés avec le CTA- CODIS.
Parfois, les régulations médicales sont divisées en une régulation médicale pour l’UPH, gérée par les médecins urgentistes hospitaliers et une régulation médicale pour la Permanence Des Soins (PDS), gérée par des médecins généralistes libéraux qui prennent des gardes selon les attributions du CODAMUPS-TS.
1° échelon : Les secouristes
A l’heure actuelle, le système français est un système quasi-unique au monde. Il repose sur une base d’intervenants de niveau secouriste, l’un des plus bas au monde en termes de temps de formation. Ces secouristes sont soit professionnels, soit volontaires, soit bénévoles et dépendent tous de la régulation médicale.
Différents acteurs du secours
Les différents acteurs de ce niveau de soin sont les Sapeurs-Pompiers (SP), professionnels ou volontaires, les Ambulanciers Privés (AP), professionnels, ou bien les AASC (Association Agrée par la Sécurité Civile), qui sont bénévoles. Ces premiers intervenants sont répartis sous différentes entités, représentées par différents ministères (Ministère de l’intérieur pour les SP et AASC, Ministère de la santé pour les AP) et sont soumis à des formations différentes en contenu et en nombre d’heures.
Répartition des missions de secours à personne
Les interventions sont théoriquement réparties selon les attributions propres des différentes structures. La voie publique est réservée aux SP et AASC (en renfort) ainsi que l’urgence absolue sur déclenchement en prompt-secours. Cette répartition est majoritairement issue de conventions tri, voir quadri-partites entre les représentants de chaque entité. Les attributions des ambulanciers sont les domiciles et les lieux privés y compris avec réception de public, type magasins, gares, lieux de cultes, boîtes de nuit etc…. Ils peuvent intervenir sur tout type d’intervention dans les limites de ces deux attributions.
Des niveaux de formation différents
En revanche, les niveaux de formation et les modes opératoires entre les SP/AASC et les ambulanciers sont complètement disparates. Les premiers sont titulaires d’un diplôme PSE2, obtenu à l’issue d’une formation de 70 heures sur le Secours à Personne (SAP. Ils arment les VSAV et VPSP avec un chef d’agrès et deux équipiers. Les techniques de manipulation des patients s’effectuent à trois.
Côté ambulanciers, deux niveaux existent. Les Auxiliaires Ambulanciers (AA), qui effectuent une formation de 70 heures, et les Ambulanciers Diplômés d’Etat (ADE) qui ont suivi une formation de 630h incluant le Secours à Personne (SAP) mais aussi une vaste partie transport sanitaire. Les ambulanciers, quant à eux, interviennent en binôme uniquement et sont formés aux techniques de manutention des patients à deux.
Les champs de compétences des 3 effecteurs sont sensiblement similaires. Tous ont pour rôle d’établir un bilan clinique et hémodynamique, accompagné d’une anamnèse précise afin d’orienter le plus précisément possible la décision du médecin. Ils ont également pour rôle de prodiguer les premiers soins tels que la position d’attente adaptée, l’oxygénothérapie par inhalation ou par insufflation, la maîtrise des hémorragies externes, la défibrillation externe ou encore les compressions thoraciques.
2° échelon : Les infirmiers
A l’heure actuelle, le seul intervenant intermédiaire de l’UPH est l’Infirmier Sapeur-Pompier (ISP). Il est obligatoirement Infirmier Diplômé d’Etat (IDE), à minima, et engagé en tant que SP, volontaire ou professionnel. L’ISP a pour rôle de pallier au manque de ressource médicale, notamment dans les milieux médicalement isolés. Il est engagé de deux manières différentes : Par le CTA-CODIS, sur prompt-secours ou en demande de renfort directe d’un VSAV, ou bien par le SAMU qui pourra également l’engager en qualité de primo-intervenant ou en renfort d’autres moyens.
Les ISP sont soumis à des protocoles appelés PISU (Protocoles Infirmiers de Soins d’Urgence ) établis conjointement par les médecins référents départementaux du SDIS et du SAMU. Leurs référentiels infirmiers sont alors augmentés par des protocoles de soins leur permettant, selon les départements, d’administrer des antalgiques de palier III et d’autres médicaments sans prescription médicale directe, ou encore de protéger les voies aériennes à l’aide d’un dispositif supra-glottique, de réaliser une perfusion intra-osseuse, d’effectuer des remplissages vasculaires etc … Tous ces protocoles ne se soustrayant pas à une décision médicale post-soins critiques d’orientation du patient.
Les ISP interviennent en VLI, des voitures dans lesquelles ils sont seuls, ou accompagnés d’un équipier. Ils ne peuvent intervenir en pleine autonomie car n’ayant pas de moyen de transporter le patient. Ils sont donc tributaires d’un équipage SP/AASC ou AP.
3° échelon : Les médecins
L’équipe SMUR
Ils sont divisés en deux parties : les médecins de l’UPH et les médecins de la PDS. Le dernier échelon de l’UPH est l’échelon médical, représenté par les SMUR. Une équipe de SMUR est obligatoirement composée d’un ADE, d’un IDE ou IADE et d’un médecin urgentiste ou réanimateur titulaire de la CAMU (Capacité de Médecine d’Urgence). Les SMUR sont des services hospitaliers.
Ces équipes de SMUR sont l’antenne mobile du SAMU. Leur principe est d’amener une médicalisation de l’avant afin de stabiliser les patients avant leur transport. Pour ce faire, ils bénéficient de l’expertise médicale ainsi que de bon nombres de thérapeutiques, ainsi qu’une non restriction de champs de compétence, en qualité de médecin.
Deux options existent pour ces équipes, la première est la VLM (Véhicule Léger Médicalisé), des véhicules souvent de type break ou monospaces permettant d’embarquer le trinôme et le matériel en écourtant légèrement les délais d’intervention grâce au gabarit modéré des véhicules. Ce vecteur nécessite obligatoirement l’envoi d’un moyen de type VSAV, VPSP ou d’une ASSU qui sera médicalisé pour assurer le transport du patient.
Certains SMUR, quant à eux, utilisent exclusivement des UMH (Unité Mobile Hospitalière), leur permettant d’avoir un matériel fixe et propre à l’ambulance, sans craindre les oublis. Cependant, l’ambulancier SMUR se retrouvant seul professionnel préposé à l’évacuation, d’autres moyens sont régulièrement sollicités afin d’aider à la technique de l’intervention, l’aide au brancardage et l’évacuation du patient.
Les Brigades militaires des Sapeurs-Pompiers
Il est à noter que des SMUR extra hospitaliers existent. En effet, la BSPP (Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris) et le BMPM (Bataillon des Marins Pompiers de Marseille) arment des Ambulances de Réanimation (AR) avec des équipages conformes. La différence étant leur mode d’engagement et leur mode de régulation qui sont complètement dissociés du SAMU Centre 15.
SOS Médecin
Du côté de la Permanence Des Soins (PDS), des effecteurs indépendants existent, à l’image d’ SOS Médecin, présent dans la majorité des grandes métropoles. Ils possèdent une régulation propre et interviennent également à la demande du SAMU Centre 15 dans le cadre de réorientation vers la médecine de ville. Ils sont usuellement des médecins généralistes, disposant ou non de la CAMU et interviennent seuls en voiture siglée de leur entité. Ils peuvent à leur tour déclencher des moyens d’évacuation des patients ou bien laisser la main à l’équipe SMUR lorsqu’une médicalisation est nécessaire.
Dans les zones rurales, ou dépourvues d’SOS Médecin, des médecins généralistes montent des gardes sur gestion du CODAMUPS-TS, et peuvent être déclenchés dans le même objectif qu’SOS médecin par le SAMU Centre 15.
Problématiques du système français
Le rappel des bases étant effectué, voici venu le temps des discussions et réflexions concernant le système de soin pré-hospitalier français. Quels sont ses avantages ? Quelles sont ses limites ? Quels sont ses axes d’amélioration ?
Le corporatisme
Le principal problème du système français, et de loin, c’est le corporatisme. Objet de désir et de convoitises, il satellise directement le patient en second plan dans l’organisation du soin d’urgence. Je m’explique.
Commençons par aborder le sujet des accords SDIS/SAMU concernant l’urgence absolue. Écartons le fait du prompt secours avec des appels de détresse qui passent par le 18, où il est évident que l’envoi précoce d’un moyen n’est que bon sens. En revanche, dans les textes de loi, l’urgence absolue relève du rôle propre des Sapeurs-Pompiers.
Les appels transitant par la régulation médicale du SAMU Centre 15 nécessitant un déclenchement immédiat de moyens sont alors traités selon ces textes de loi. La problématique étant alors l’envoi du VSAV de la caserne la plus proche sans considérer une géolocalisation commune qui permettra peut-être l’envoi d’une ambulance privée plus proche. Ce type de situation arrive malheureusement très régulièrement.
Corporatisme toujours, dans l’attribution et la limitation des actes en fonction des formations, toujours à échelon similaire. On peut remarquer notamment l’ajout récent de nouveaux protocoles intégrés au PSE2, tels que la pose de ceinture pelvienne, la mesure de la glycémie capillaire, l’administration d’adrénaline avec l’auto-injecteur du patient, le tout sur prescription médicale téléphonique.
Des gestes qui résultent de pratique illégale de la médecine en tant qu’ambulancier Diplômé qui ne possède pas de référentiel de compétences propres malgré une formation plus longue en nombre d’heures. Ces problématiques dues au corporatisme en soulèvent une autre bien plus importante. Celle de l’égalité d’accès au soin sur le territoire !
Les Centres d’Incendie et de Secours (CIS) sont nombreux, même en zone rurale (même si la tendance est la baisse avec la fermeture de plus en plus de petits centre ruraux à l’activité faible). Seulement la majorité de ces casernes rurales fonctionnent avec des Sapeurs-Pompiers volontaires, de garde à leur domicile, sur leur lieu de travail ou autres.
Il est évident que les délais d’intervention sont doublés voir triplés lorsqu’un déclenchement induit automatiquement environ 10 minutes (6 à 8 minutes selon les chiffres officiels) de transport jusqu’à la caserne avant départ pour intervention. Nous connaissons tous l’incidence du No-Flow ou du Low-Flow sur les patients victimes d’un Arrêt Cardio-Respiratoire (ACR).
La géolocalisation unique pour tous, la solution à cette problématique ?
Une solution à ces problématiques exposées serait un système de géolocalisation unique pour tous les effecteurs, répondant à des critères stricts de matériel embarqué et de formations reconnues par l’état.
Une autre problématique que je souhaiterai exposer est celle de la régulation médicale. De très nombreux pays utilisent une régulation gérées par des dispatchers qui oeuvrent sur un logiciel comprenant un algorithme de régulation. Cet algorithme permet une rapidité de traitement, et surtout une égalité de traitement pour chaque appel.
Le tout médical amène forcément à une responsabilité exclusivement médicale, qui elle-même, amène à une sécurité de régulation. Cette sécurité de régulation se traduit souvent par un envoi excessif de moyens, voir à une régulation quasi-automatique vers les services d’urgence.
Si la régulation médicale peut être pertinente sur l’identification précoce de pathologies complexes, avec une fine expertise, elle devient vite un fléau sur la masse d’appels aboutissants au CRRA. Quoi qu’on en dise, il est strictement impossible de réguler correctement 1000 appels par jours. Il y aura forcément des erreurs, ou de la sur-protection.
Cependant sans un premier échelon plus compétent, il est difficile de se fier à un algorithme si les premiers intervenants n’ont pas la capacité d’identifier, de traiter, ne serait-ce que partiellement les critères de gravité des interventions.
Des axes d’amélioration pourraient être la limitation de la régulation médicale post bilan secouriste, tout du moins sur la multitude d’appels concernant la PDS. Sans critère de gravité, l’effecteur peut emmener le patient dans le Service d’Accueil et d’Urgence (SAU) de son choix. Il ne fera réguler son intervention que s’il détecte des critères d’instabilité, ou bien s’il estime qu’un transport peut être évité. A la clé, des économies de temps considérables.
La formation approfondie des acteurs du secours
Un autre point à soulever est la formation des niveaux secouristes, l’une des plus basses du monde. Il pourrait être intéressant d’harmoniser la formation de chaque effecteur, qu’il soit SP, AASC ou AP, que chaque véhicule soit composé d’équipages à deux, avec des méthodes communes, et des champs de compétences augmentés, avec notamment un protocole antalgie permettant de soulager le patient lorsqu’un 2° ou 3° échelon n’est pas disponible, ou trop loin.
Il pourrait également être intéressant de considérer de protocoliser quelques thérapeutiques simples, sous forme d’auto-injecteur, notamment l’adrénaline dans le cas de l’ACR ou du choc anaphylactique. Pourquoi pas même l’introduction du salbutamol en inhalation ou en nébulisation, ou la possibilité de décompresser à l’aiguille un pneumothorax sous tension ?
Quid de la possibilité pour ces mêmes primo-intervenants de réaliser des examens complémentaires tels que l’ECG qui peut être télé transmit dans les règles de la confidentialité médicale de manière très simple au médecin régulateur, ou encore la mesure de l’hémoglobine ?
Tous ces gestes peu invasifs ou directement salvateurs qui peuvent permettre d’éviter la dégradation de patients instables en attendant un échelon supérieur. A cela, une seule solution, le passage à une formation d’au moins une année.
Je n’aborderai pas dans cet article le bien fondé des Infirmiers Diplômés d’Etat (IDE) et des médecins de formation hospitalière, dans l’extrahospitalier face aux Paramedics que nous retrouverons au décours de cette série.
Conclusion
Sur ces bases de réflexion, je vous invite à commenter, nous faire des retours sur votre conception du système français, ainsi que des axes d’amélioration. Il va de soi que nous attendons des critiques constructives de la part de professionnels bien-pensants de la santé pré-hospitalière. On se retrouvera plus tard avec un article qui sera dédié au système pré-hospitalier Italien.
Lexique
AASC : Association Agréée de Sécurité Civile
ACR : Arrêt Cardio-Respiratoire
ADE : Ambulancier Diplômé d’état
AMU : Aide Médicale Urgente
AP : Ambulances Privées
AR : Ambulance de Réanimation
ARM : Auxiliaire de Régulation Médicale
ASSU : Ambulance de Secours et de Soins d’Urgence
BMPM : Bataillon des Marins Pompiers de Marseille
BSPP : Brigade des Sapeurs-Pompiers de Paris
CAMU : CApacité de Médecine d’Urgence
CRRA : Centre de Réception et de Régulation des Appels
CODAMUPS-TS : Comité d’Organisation Départemental de l’Aide Médicale Urgente, de la Permanence des Soins et du Transport Sanitaire
CTA-CODIS : Centre de Traitement des Alertes – Centre Opérationnel Départemental d’Incendie et de Secours
IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat
IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
ISP : Infirmier Sapeur-Pompier
MSP : Médecin Sapeur-Pompier
PDS : Permanence Des Soins
PISU : Protocoles Infirmiers de Soins d’Urgence
PSE 2 : Premiers Secours en Equipe deuxième niveau
SAMU : Structure d’Aide Médicale Urgente
SAP : Secours A Personnes
SDIS : Service Départemental d’Incendie et de Secours
SMUR : Structure Mobile d’Urgence et de Réanimation
SP : Sapeurs-Pompiers
UMH : Unité Mobile Hospitalière
UPH : Urgence Pré-Hospitalière
VLI : Véhicule Léger Infirmier
VLM : Véhicule Léger Médicalisé
VSAV : Véhicule de Secours et d’Assistance aux Victimes
VPSP : Véhicule de Premier Secours à Personne
