Après vous avoir rappelé le fonctionnement global du système français, puis présenté le système pré-hospitalier de soins d’urgence italien, je vous emmène cette fois-ci dans un autre pays transalpin.
Dirigeons-nous alors vers la Suisse, ce petit pays qui partage nos frontières alpines et jurassiennes. Réputée pour ses riches stations de ski, ses montres, sa culture helvète et ses fromages, le CERN ou encore son siège du Comité International Olympique, la Suisse, petite par la taille, est pourtant étonnante de diversité avec ses quatre langues officielles que sont l’allemand, le français, l’italien et le romanche, respectivement employées en Suisse alémanique, en Suisse Romande, en Suisse italienne et dans le canton de Grison.
Le pays est géographiquement et politiquement divisé en 26 cantons qui bien que sous l’égide de la confédération Suisse, fonctionnent de manière autonome, notamment dans le milieu de la santé qui nous intéresse particulièrement dans cet article.
Pour cet épisode de notre série internationale, je vais vous présenter le système de la Suisse romande qui correspond à la partie ouest du pays et qui comporte sept cantons :
- Le canton de Berne, avec pour chef-lieu Berne
- Le canton de Fribourg, avec pour chef-lieu Fribourg
- Le canton de Vaud, avec pour chef-lieu Lausanne
- Le canton de Genève, avec pour chef-lieu Genève
- Le canton de Valais, avec pour chef-lieu Sion
- Le canton de Neuchâtel, avec pour chef-lieu Neuchâtel
- Le canton du Jura, avec pour chef-lieu Delémont
Une organisation territoriale spécifique
L’urgence pré-hospitalière, en Suisse romande, est gérée par les cantons, indépendamment les uns des autres.
L’urgence pré-hospitalière est alors coordonnée par le Service de Santé Publique qui officie par concertation de divers organismes, souvent des associations à but non lucratif, regroupant des ambulanciers, chefs d’entreprise, médecins, enseignants … Tous s’accordent vers une uniformisation de la réponse, peu importe l’endroit et la situation. A l’image du Forum FP DS (Formation Professionnelle Du Sauvetage) qui regroupe d’autres organisations à but non lucratif tels que l’IAS (InterAssociation de Sauvetage) ou l’ASA (Association Suisse des Ambulanciers).
L’organisation de la réponse à l’urgence pré-hospitalière s’articule alors via trois acteurs principaux :
- Le 144
- Les ambulanciers
- Les SMUR
Je détaillerai par la suite les spécificités de chaque intervenant. A ces trois acteurs, viennent s’ajouter les secours héliportés, représentés en Suisse Romande par la Réga ainsi qu’Air Glacier ou encore Air Zermatt.
Le 144
En Suisse romande, lorsque vous faites face à une urgence médicale, vous composez le numéro européen, le 112, ou bien plus directement, le 144. Vous tomberez alors sur les CASU (Centre d’appels Sanitaires Urgents) de vos cantons. A l’image d’Urgence Santé, CASU des cantons de Vaud et Neuchâtel située à Lausanne, ou encore, le CASU 144 du HUG (Hôpital Universitaire de Genève) qui opère sur tout le canton genévois.
Les centrales d’appel du 144 sont des établissements publics qui emploient des régulateurs d’urgence médicale.Ces derniers sont obligatoirement ambulanciers ES ou infirmier ES. Ils doivent, à l’issue de leur graduation, et bien souvent, d’une certaine expérience de terrain, se former dans l’école Lausannoise de l’ES ASUR pour une durée de 1040 heures. Ils seront à l’issue de cette formation, experts en régulation d’urgence diplômés EPD-ES.
Leur rôle consiste alors à prendre les informations essentielles de la situation d’urgence, puis, de comprendre cette situation, sa gravité, et enfin, d’adapter la réponse à cette situation par l’orientation vers la médecine de ville, l’envoi d’une ambulance, d’un SMUR ou encore d’un moyen héliporté. Pour se faire, ils utilisent des protocoles de régulation médicale basés sur des mots clés, leur permettant d’orienter leur interrogatoire au fur et à mesure de l’appel. Ce système de répartition se situe à mi-chemin entre ce qui existe en France avec une régulation médicale libre et le système anglais basé sur l’AMPDS (Advanced Medical Priority Dispatch System) élaboré par Jeff Clawson.
Les équipes de répartition médicale sont également constituées d’au moins un médecin. Contrairement à la France, son rôle n’est pas de classifier l’appel. Son rôle est la supervision de la salle. Il peut également avoir un rôle de conseil sur des situations de régulation complexe. Il aura aussi pour rôle de coordonner des opérations de sauvetage sur des situations multi-victimes, terroristes et autres terrain de crise.
Il est à noter que les CASU 144 ont aussi un rôle d’étude et de recherche. Ils sont notamment, dans les CASU hospitalo-universitaires, responsables du travail statistique des interventions. Ils répertorient et entretiennent par exemple le registre des arrêts cardio-respiratoires, des sus-décalages du segment ST, des chocs anaphylactiques etc … La liste est longue !
Le principe de régulation des CASU 144
La Romandie à fait le choix de catégoriser les interventions en deux catégories principales que sont les interventions primaires et secondaires, à l’image de ce que nous connaissons en France. La différence réside alors dans la priorisation de ces interventions. Les CASU 144 attribuent alors les interventions selon trois codes de priorité différents.
Interventions primaires : PEC du lieu d’évènement vers une structure de soin
- P1 : Urgence avec probabilité d’atteinte des fonctions vitales.
- Départ Immédiat ou dans les 3 minute. Règles de conduite : signaux prioritaires (Feux bleus et sirènes) enclenché.
- Équipage : 2 ambulanciers ES ou 1 ambulancier ES et un Technicien Ambulancier
- P2 : Urgence sans probabilité d’atteinte des fonctions vitales.
- Départ Immédiat, dans les 3 minutes. Règles de conduite : code de la route habituel, sans signaux prioritaires.
- Équipage : 2 ambulanciers ES ou 1 ambulancier ES et un Technicien Ambulancier
- P3 : Motif ne relevant pas de l’urgence. Départ selon la disponibilité, ou programmé.
- Règles de conduite code de la route habituel, sans signaux prioritaires.
- Équipage : Mixité possible entre ambulancier ES, Technicien Ambulancier ou Chauffeur BLS AED
Interventions secondaires : d’un établissement de soins à un autre
- S1 : Transfert médicalisé ou non relevant avec atteinte des fonctions vitales
- Délai de départ : Immédiat, dans les 3 minutes
- Règles de conduite : Signaux prioritaires (Feux bleus et sirènes) enclenchés
- Équipage de l’ambulance : 2 ambulanciers ES ou 1 ambulancier ES et un Technicien Ambulancier
- S2 : Transfert sans atteinte des fonctions vitales ne pouvant être reporté
- Délai de départ : Immédiat, dans les 3 minutes
- Règles de conduite : Code de la route habituel, sans signaux prioritaires
- Équipage de l’ambulance : 2 ambulanciers ES ou 1 ambulancier ES et un Technicien Ambulancier
- S3 : Transfert programmé sans atteinte des fonctions vitales
- Délai de départ : Selon la disponibilité, ou programmé
- Règles de conduite : Code de la route habituel, sans signaux prioritaires
- Équipage de l’ambulance : Mixité possible entre ambulancier ES, Technicien Ambulancier ou Chauffeur BLS AED
Les ambulanciers au coeur du maillage
Le système ambulancier global
La Suisse Romande organise majoritairement sa réponse pré-hospitalière autour des ambulanciers. Ils opèrent à la seule demande du 144, peu importe le type de structure.
Je vous expliquai dans le premier chapitre la structure de base du système préhospitalier de soins d’urgence Romand, et de l’implication de différents organismes participant activement auprès des SSP (Service de Santé Publique) pour établir des bases communes à chacun des sept cantons.
Cette base résulte du choix de définir les ambulanciers comme intervenants principaux dans le cadre de la réponse à l’urgence préhospitalière. Il est alors décidé de proposer une formation commune, indépendamment de chaque canton. Les diplômes de Techniciens Ambulanciers (TA) et Ambulanciers ES naissent alors. Ils se forment dans les trois grandes écoles romandes (que je développerai par la suite) sur une formation commune qui sera nécessaire pour répondre à l’AMU.
En effet, comme en France, la réponse à l’UPH est poly-corporatiste avec des sociétés privées à but lucratif, des EMS (Emergency Medical Service) publiques, qu’ils soient hospitaliers, municipaux ou bien internes aux SIS (Services d’Incendie et de Secours) ou encore internes aux aéroports. La différence avec la France réside dans leur poste et formation identiques, dans des ambulances identiques au coloris jaune, se rapprochant de la norme européenne EN 1789, même si dans la réalité, chaque canton uniformise son parc d’ambulances selon des teintes légèrement différentes. Seuls les SIS utilisent le rouge pour caractériser leurs ambulances.
L’uniformisation des ambulances se retrouve, selon les cantons, dans le contenu des ambulances, à l’image du canton de Vaud qui impose à chaque ambulance, les mêmes équipements et la même disposition du matériel afin d’optimiser les PEC pour les ambulanciers qui viendraient en remplacement dans d’autres structures. Ainsi, tous les repères sont conservés pour les effecteurs, ainsi que pour le grand public qui aura une réponse identique, indépendamment de sa situation géographique. Et qui pourra identifier aisément les ambulances de réanimation qui interviennent en leur sein.
En revanche, malgré une unité de formation, les SSP établissent chacun des protocoles de soins issus de la CORFA (COmmission Romande de Formation Ambulancière) avec des délégations médicales propres. Ceci entraînant quelques disparités sur le territoire Romand. Notamment sur l’utilisation de certains médicaments, de techniques de sécurisation des voies aériennes ou encore de méthodes d’orientation des patients.
En effet, certains cantons, à l’image du canton de Fribourg, manquent d’équipes de SMUR, ou de Cardiomobile. C’est donc tout naturellement que les ambulanciers se sont vus confier des protocoles plus évolués que les protocoles vaudois (pour l’exemple) avec, notamment, l’administration de Kétamine, ou la pratique de l’induction à séquence rapide et de l’intubation oro-trachéale.
Ou encore le canton de Neuchatel, qui utilise l’antalgie par gaz anesthésiants comme le Méopa ou le Penthrox. Une spécifitée propre à ce canton, mais qui tend à se démocratiser dans la Suisse Romande, est la limitation de l’immobilisation fonctionnelle du rachis. En effet, le plan dur n’est plus utilisé que pour l’extraction, et le collier cervical n’est plus automatique, les recommandations collant aux critères Nexus. Ces thérapeutiques ou gestes sont tous enseignés dans les trois écoles romandes, mais ne sont, en pratique, pas autorisés dans chaque canton.
Il est également important de comprendre que chaque EMS doit avoir son propre médecin référent, qui doit être urgentiste, intensiviste ou réanimateur. Ce médecin, sous couvert de formation des ambulanciers, peut à son tour déléguer des protocoles médicaux propres à son service, s’il peut justifier de la nécessité de nouveaux protocoles sur son secteur. Le tout restant intégralement dans les limites de la CORFA qui fait office de «bible» de l’ambulancier.
Le fonctionnement des services ambulanciers
Comme précédemment expliqué, les EMS peuvent être issus du secteur public comme du secteur privé. Ils ont la possibilité d’exister sous condition de respect des règlements des SSP, comportant un grand nombre d’items sur les ambulances, le matériel embarqué, les diplômes des équipages etc … Comme on pourrait le retrouver en France.
Ces services ambulanciers doivent, pour exister, travailler conjointement avec un médecin référent, comme vous avez pu le lire plus haut. En plus de ses missions de régulation des protocoles, le médecin référent a pour fonction de maintenir les compétences des ambulanciers via des actions de formations conjointes avec la direction de l’EMS.
En effet, les services d’ambulances doivent proposer 40 heures de formation annuelle à leurs ambulanciers. Ce qui, bien évidemment, permet une mise à niveau régulière des compétences et savoirs de ces derniers. Ces actions de formation peuvent être très variées, allant de simulations d’entraînement technique, ou bien de travail sur la communication.
J’ai à ce titre eu la chance de participer à une journée de formation traitant de la place de l’ambulancier et de sa communication au sein d’équipes pluri-disciplinaires. Une mine d’or d’enrichissement professionnel !
Ces actions de formation passent également beaucoup par des formations annexes, proposées par les écoles. Ainsi, les ambulanciers pourront passer leur PHTLS, AMLS, ACLS, POET, APEX, EPC, PALS etc … Des formations réputées outre- atlantiques et outre manche, dispensées par la NAEMT, ou encore ALSG. Ces formations ont un réel impact sur les méthodes de prise en soin des ambulanciers en leur proposant des mécanismes décisionnels différents, ou simplement plus évolués que ce qu’ils peuvent pratiquer au quotidien.
Les ambulanciers ES (Enseignement supérieur)
Les ambulanciers diplômés ES (Enseignement supérieur) ont pour rôle d’intervenir au chevet des patients requérant des soins d’urgence de quelque nature que ce soit.
Il sont garants des bons soins sur tous types de patients, tous types de terrains et tous types de pathologies. Il aura pour rôle de prendre en charge un patient poly-traumatisé incarcéré dans son véhicule sur l’autoroute, comme un enfant victime d’un choc anaphylactique à son domicile. Il ne souffre d’aucune restriction géographique.
Pour mener à bien ses interventions, l’ambulancier ES est diplômé à l’issue d’une formation de 5400 heures, sur trois années, incluant de nombreux cours, mais également de nombreux stages d’immersion en milieu hospitalier, en EMS, ou encore dans les différents services de sécurité civile que sont les services de pompiers ou de police.
Il est seul maître sur le terrain et aura automatiquement le rôle de «Leader» de l’opération médicale. Pour ce faire, il est soumis à de nombreux protocoles issus de la CORFA, lui permettant d’établir de nombreuses thérapeutiques médicamenteuses ou techniques. Il est également décisionnaire de l’orientation de son patient et de son mode d’évacuation. Il lui appartient de déléguer toute situation sortant de ses prérogatives via la médicalisation par un SMUR ou bien par un moyen d’évacuation aéroporté.
L’ambulancier ES est dépêché par le 144 selon les codes d’engagements que nous avons découverts plus haut. Mais il dispose également d’une échelle de classification de la gravité post bilan. Il s’agit du score de NACA (cliquez sur le lien pour la consulter) qui sert de support de priorisation lorsque l’ambulancier annoncera son patient à l’hôpital. Ce score va de NACA 0, signifiant un patient indemne, à NACA 7, signifiant le décès du patient.
L’ambulancier ES terminera toujours son intervention par la restitution informatique de son action. Il s’agit d’un document médico-légal mentionnant l’intégralité de l’intervention, du motif d’engagement à son orientation finale. Il comporte alors l’anamnèse complète, le bilan complet ainsi que tous les axes thérapeutiques et leurs résultats.
Les Techniciens Ambulanciers
Le Technicien ambulancier (TA) est un professionnel de santé titulaire d’un brevet fédéral. Contrairement aux ambulanciers ES, il n’existe pas de formation scolaire de TA en Suisse. L’obtention de ce diplôme résulte de la seule réussite de ce brevet.
En revanche, il existe des cours préparatoires, proposés sur le canton de Vaud par l’ES ASUR et le canton de Genève avec l’organisme privé DTA formation. D’une durée d’environ 23 jours de présentiel, répartis sur 13 mois, ils permettent de se préparer au mieux aux conditions du brevet fédéral, mais surtout à la réalité du terrain par la suite. Ce cours préparatoire existe dans l’optique de ne pas préparer un concours, mais bien un métier.
L’examen du brevet fédéral est accessible sans nécessité d’avoir auparavant suivi les cours préparatoires. Il suffit de remplir des conditions préalables telles que le permis C1, un minima de 25 interventions P1 en tant que stagiaire, ou encore, justifier de deux années d’expérience dans un service d’urgence pré-hospitalière. En revanche, il faudra justifier lors du passage de l’examen, du niveau de compétences requis pour accéder à cette graduation.
Le rôle du TA au sein d’un équipage ambulancier, est de suppléer l’ambulancier ES dans la prise en charge, notamment en ayant à charge la réalisation des gestes techniques que peuvent être la perfusion intra-veineuse, intra-osseuse, la pose d’un dispositif supra glottique, la préparation et l’administration de médicaments… Le tout sous la supervision du leader.
Dans les faits, de nombreux TA, forts d’une expérience conséquente, bénéficient de la pleine confiance de l’ambulancier ES, et leadent à leur tour les différentes interventions. Seulement, la responsabilité incombera toujours à l’ambulancier ES.
Les écoles
Il existe en Suisse romande, trois écoles destinées à la formation des ambulanciers ES.
- l’ES ASUR (Ecole Supérieure d’Ambulanciers et Soins d’Urgence Romande), à Lausanne, dans le canton de Vaud
- l’ESAMB (Ecole Supérieure de Soins AMBulanciers), à Genève dans le canton du même nom
- MEDI à Berne dans le canton du même nom
Ces trois écoles sont francophones et dispensent la formation d’ambulancier ES. Ces écoles sont de véritables institutions d’enseignement, mettant en oeuvre des méthodes de pointe dans la formation de leurs apprenants.
Toutes disposent d’un matériel pédagogique collant à la réalité du terrain, allant des brancards stryker, aux sacs d’intervention PAX, soit les matériels les plus usités outre atlantique. Il est aussi mis un point d’honneur à la fidélité des entraînements avec des mannequins de simulation qui tendent de plus en plus vers l’électronique, permettant de simuler la respiration, des pouls centraux et périphériques, des signes cliniques etc … Cette recherche de cohérence avec le terrain passe également de plus en plus par l’utilisation de scopes de simulation de type iSimulate, permettant de choisir son support (le Zoll X-séries est majoritairement présent en Romandie) ainsi que de simuler l’hémodynamie des patients.
L’ESAMB de Genève propose même un weekend de mise en situation bien particulier. Vous avez peut être déjà entendu parler du « Valtra », un évènement organisé chaque année par le corps enseignant de l’établissement qui met en oeuvre des scénarios multiples, en collaboration avec le CASU 144, les élèves maïeuticiens et infirmiers dans le Val de Travers, un territoire tout proche de la frontière française.
Pour débuter un cycle d’enseignement dans l’une de ces trois écoles, certains pré-requis sont nécessaires. Il faut d’abord être majeur de plus de 18 ans, titulaire d’une maturité gymnasiale (équivalent du Baccalauréat), avoir un casier judiciaire vierge, le permis de conduire de catégorie B (le permis C1, nécessaire par la suite est passé durant la formation) et justifier d’un intérêt pour le métier.
Il est à noter que les études supérieures, en Suisse, sont prises en charge par l’état. Certaines écoles demandent des frais de scolarité de 500 francs Suisses aux candidats hors canton, en revanche, pour les étudiants étrangers, la formation coûte environ 20 000 francs Suisses par année (environ 18500€).
Les SMUR
Comme en France, la Suisse Romande compte sur des unités de SMUR. Aussi appelés « Cardiomobiles » les SMUR sont composés d’un médecin urgentiste et d’un infirmier OU d’un ambulancier.
Leur rôle est de venir en soutien aux équipes d’ambulanciers sur place. Souvent engagés à la demande de ces derniers, ils interviennent régulièrement pour prodiguer des soins qui dépassent le cadre de compétences des premiers cités.
Les Cardiomobiles sont dispatchées dans les différents hôpitaux cantonaux. Ils sont en revanche peu nombreux, en raison des capacités opérationnelles des ambulanciers.
Dans les faits, les médecins engagés en SMUR sont bien souvent de jeunes médecins, débutant leur carrière d’urgentistes, les médecins expérimentés étant largement préférés dans les services hospitaliers.
Le secours héliporté
La Suisse, malgré son territoire restreint, possède un paysage très montagneux. Cette particularité impose une certaine efficience dans les délais des vecteurs de soins. Les vecteurs héliportés sont alors plébiscités.
Il existe trois organismes, privés, opérant en Romandie.
- La Réga, basée à Lausanne et Berne (avec une base partenaire à Genève)
- Air Glacier, basé à Sion, Collombey et Leysin
- Air Zermatt, basé à Zermatt, Raron et Gampel
Ces trois sociétés ont d’autres bases dans la Suisse mais celles citées interviennent toutes sur le territoire Romand.
Les hélicoptères sont armés par un pilote, un médecin urgentiste et un ambulancier. Ils sont déclenchés à la demande des ambulanciers, majoritairement, dans le cadre d’interventions nécessitant une évacuation rapide dans un CHU, ou un service de soins spécifiques à distance trop lointaine du lieu de l’évènement. Mais ils peuvent également être engagés en première intention, notamment dans le secours en montagne, chaque membre d’équipage étant rompu aux méthodes de sauvetage et d’évacuation en haute montagne.
Le système français face au système romand
Pour conclure cet article, je vais essayer de vous présenter une comparaison entre les deux systèmes, entre ce qui fonctionne d’un côté et pas de l’autre, et ce qui pourrait être retenu de ce système pour l’amélioration du système français.
Comme pour les autres sujets de cette série, je ne traiterai pas de l’aspect financier des deux systèmes. Il est trop complexe de comparer les deux organisations, en raison des différences de financement et de l’organisation globale du soin préhospitalier.
Le maillage territorial
La France possède l’un des maillages territoriaux les plus importants d’Europe. Sur la globalité du territoire, une réponse BLS (secouriste) sera acheminée dans un délai de 15 minutes au maximum. C’est différent en Suisse. Si la réponse ALS (paramedic) est bien plus efficiente qu’en France, elle peut cependant augurer des délais bien plus importants. Notamment dans les secteurs ruraux et montagneux.
Pour contrer cette problématique, la Suisse Romande développe un système de premiers répondants, capables de pratiquer le BLS en attendant l’arrivée de l’ambulance. Il aura alors la possibilité d’initier des gestes salvateurs tels que l’oxygénation, la maitrise des hémorragies ou encore une réanimation
Une organisation territoriale au bénéfice du patient
Au delà de la technicité des ambulanciers Romands par rapport à celle des ambulanciers et secouristes français, ce qui fait sens dans l’organisation Suisse, c’est la prépondérance de l’unité au service du patient. Tout est pensé pour une réponse uniforme, malgré les quelques disparités de protocoles intra-cantonaux.
En effet, il est très intéressant d’avoir des formations, rôles et ambulances identiques, indépendamment des corporations. La France ne propose aucune égalité d’accès au soin sur son territoire. Cela se vérifie chaque jour avec le nombre d’acteurs différents, les formations différentes, les véhicules différents …
La Suisse à beaucoup à enseigner au système français, en sachant bien que le système Romand s’est fondé en trente ans, avec un organisation pensée dès le début dans le sens du patient.
La complémentarité inter-services
Les « feux bleus » sont une grande famille en Suisse. Ce terme désigne les acteurs de l’urgence que sont les services de police, les brigades se sapeurs pompiers, les ambulanciers et les SMUR.
Il est cohérent de penser que chaque intervenant a son rôle propre. Il est très courant de voir tous ces intervenant travaillant ensemble dans des situations diverses et variées. Cette complémentarité est appuyée par le cursus de formation de chaque corporation qui inclut souvent des stages auprès des autres acteurs.
A la différence de la France, et des ses corporations toutes plus véhémentes les unes envers les autres sous couvert de croissance de leurs intérêts, plutôt que de bonne prise en soins de leurs patients.
Conclusion
La Suisse Romande est le premier pays de cet article fonctionnant avec un système basé sur les ambulanciers/paramedics. Si ce système souffre de quelques manquements organisationnels, il peut cependant compter sur une force de proposition, émanant de collèges savants, spécialistes de la branche du soin préhospitalier.
Si ce système s’est érigé tardivement, il lui est possible de continuer dans une voie de développement. Et alors, il est probable que la Suisse Romande compte parmi les organisations les plus efficientes de la planète.
